各縣區(qū)醫(yī)療保障局：

為持續(xù)提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能，有針對性地分析解決定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)問題，市醫(yī)保局?jǐn)M定了《亳州市醫(yī)?；鸨O(jiān)管“一案一方”整改制度（試行）》?，F(xiàn)征求縣區(qū)醫(yī)保部門意見，請于4月3日下午下班前，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人簽字加蓋公章后報送至市醫(yī)保局基金監(jiān)管科（蓋章PDF版和word版發(fā)送至郵箱1502776080@qq.com）

聯(lián)系人：蔣冰心   聯(lián)系電話：0558-5025536

                                                                   亳州市醫(yī)療保障局

2024年4月2日

亳州市醫(yī)保基金監(jiān)管“一案一方”整改制度

(試行)

為提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管成效，靶向整改檢查發(fā)現(xiàn)的問題，切實做好醫(yī)保執(zhí)法檢查“后半篇”文章，特制定本制度。

一、制度適用情形。醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展各項執(zhí)法檢查發(fā)現(xiàn)的問題，均須開具“醫(yī)保違規(guī)問題整改處方”（以下簡稱“整改處方”），做到“一案一方”，對癥下藥、精準(zhǔn)指導(dǎo)，高效落實問題整改。

二、處方開具主體。整改處方開具主體為實施檢查或作出處理的醫(yī)保部門。下發(fā)處罰決定書的同時，開具“醫(yī)保違規(guī)問題整改處方”（一式兩份），由違規(guī)單位簽收并按方落實整改。

三、處方內(nèi)容要求。開具的整改處方要“瞄準(zhǔn)”定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在的違法違規(guī)問題，提出針對性強(qiáng)、適應(yīng)性高的具體整改意見，根據(jù)醫(yī)保違法違規(guī)情形，一一對應(yīng)地開具個性化整改處方（模板詳見附件）。

四、整改過程跟蹤。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在收到整改處方15日內(nèi)，向開具整改處方的醫(yī)保部門上報整改落實情況。醫(yī)保部門要通過智能監(jiān)管系統(tǒng)密切監(jiān)測違規(guī)行為整改情況，同時要深入醫(yī)藥機(jī)構(gòu)督查指導(dǎo)，跟蹤了解整改處方落實情況，加強(qiáng)過程監(jiān)控，確保整改到位。

五、處方質(zhì)量評價。醫(yī)保部門不得以處理決定代替整改處方。市醫(yī)保局將適時組織縣區(qū)開展整改處方研討、質(zhì)量互評等工作，每半年開展一次整改處方質(zhì)量問卷調(diào)查工作，努力改進(jìn)提升整改處方質(zhì)量，確保達(dá)到預(yù)期效果。

六、強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用?？h區(qū)醫(yī)保部門開具整改處方的質(zhì)量等相關(guān)情況，納入醫(yī)保工作年終綜合考評。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實整改處方情況，作為醫(yī)保部門重點監(jiān)管的重要依據(jù)，對落實走過場、整改不徹底、同類違規(guī)行為反復(fù)出現(xiàn)的，將納入重點監(jiān)管幫扶對象。

附件：醫(yī)保違規(guī)問題整改處方（模板）

簽收：XXXX

有關(guān)說明：

1.處方號中“*”代表開具整改處方的醫(yī)保部門（亳、渦、蒙、利、譙），如：亳〔2024〕001號，即2024年亳州市對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開具的第1號整改處方。

2.“單位”欄填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店名稱。

3.違規(guī)診斷：指檢查中發(fā)現(xiàn)的問題類型，如：超限定支付、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費等。

4.Rp為整改處方內(nèi)容，即相關(guān)問題具體整改意見。①正確的標(biāo)準(zhǔn)是什么。②具體如何整改？

如：根據(jù)《亳州市醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄（2022版）》規(guī)定，“xxxxx”按“小時”計費，行“xxxxx”收費一日不超過24小時。

5.簽收：由被查單位的主要負(fù)責(zé)人或分管負(fù)責(zé)人簽字，并加蓋單位印章。

6.本處方一式兩份，發(fā)被查單位一份，醫(yī)保部門留存一份。